Απεικόνιση στην καρδιακή ανεπάρκεια – Ποια η επιπρόσθετη αξία της μαγνητικής τομογραφίας
Τα τελευταία χρόνια η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αποτελεί τον θεμέλιο λίθο στην εκτίμηση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, παρέχοντας σημαντικές πληροφορίες για τη διάγνωση και την πρόγνωση της νόσου.
Σήμερα η μαγνητική τομογραφία καρδιάς θεωρείται εξέταση εκλογής για την εκτίμηση των όγκων, της τοιχωματικής κινητικότητας και της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, αφού προσφέρει εξαιρετική χωρική και χρονική ανάλυση και υψηλή επαναληψιμότητα. Ταυτόχρονα στερείται των περιορισμών της υπερηχοκαρδιογραφίας όπως των γεωμετρικών υποθέσεων, τη μεταβλητότητα μετρήσεων μεταξύ χειριστών και την εξάρτηση της ποιότητας εικόνας από τα ακουστικά παράθυρα. Για τους λόγους αυτούς η μαγνητική τομογραφία καρδιάς είναι ένα σημαντικό εργαλείο για τη συστηματική εκτίμηση των διαστάσεων και της λειτουργικότητας της αριστερής, αλλά και της δεξιάς κοιλίας, της οποίας η εκτίμηση με υπερηχογράφημα καρδιάς είναι δύσκολη λόγω της πολυπλοκότητας και της ποικιλίας του σχήματος της στις τρεις διαστάσεις.
Αδιαμφισβήτητα το επιπρόσθετο πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς είναι οι πληροφορίες που προσφέρει για την ίνωση, τη φλεγμονή και το οίδημα στο μυοκάρδιο, στοιχεία που την καθιστούν ιδανικό εργαλείο στη διερεύνηση της αιτιολογίας της καρδιακής ανεπάρκειας. Με τη χρήση του γαδοληνίου μπορεί να ποσοτικοποιηθεί η ίνωση και να χαρακτηριστεί ως ισχαιμικής ή μη ισχαιμικής αιτιολογίας ανάλογα με την κατανομή που εμφανίζει. Σε περιπτώσεις ισχαιμικής καρδιοπάθειας η ίνωση εντοπίζεται υπενδοκαρδιακά, ενώ το ποσοστό διατοιχωματικής έκτασης της προσφέρει πληροφορίες για τη βιωσιμότητα του μυοκαρδίου και την πιθανότητα βελτίωσης της συσταλτικότητας μετά από επαναιμάτωση. Τμηματική υποκινησία χωρίς ίνωση ενδεχομένως οφείλεται σε απόπληκτο ή χειμάζον μυοκάρδιο και δύναται πιθανώς να βελτιωθεί μετά από επαναιμάτωση. Σε πρόσφατο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου η έκταση της ίνωσης και της φλεγμονής παρέχει προγνωστικές πληροφορίες για την περιεμφραγματική περιοχή και τον κίνδυνο αρρυθμιών ή θανάτου, ενώ η μικροαγγειακή απόφραξη που μπορεί να απεικονιστεί στις πρώιμες λήψεις μετά από έγχυση γαδοληνίου αποτελεί ισχυρό και ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας ανεξάρτητα από την έκταση του εμφράγματος.
Σε περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας η ίνωση παρουσιάζει υπεπικαρδιακή κατανομή, ωστόσο μπορεί και να απουσιάζει εντελώς, οπότε η διάγνωση θα τεθεί από την ανίχνευση οιδήματος και υπεραιμίας στις Τ2 και Τ1 ακολουθίες. Γραμμοειδής κατανομή της καθυστερημένης ενίσχυσης του γαδοληνίου εντός του μυοκαρδίου συναντάται σε καταστάσεις διατατικής μη ισχαιμικής καρδιοπάθειας, με την παρουσία της ίνωσης να σχετίζεται με τριπλάσιο κίνδυνο ολικής θνητότητας και πενταπλάσιο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, ανεξάρτητα μάλιστα από τις διαστάσεις και το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας.
Σε περιπτώσεις πάχυνσης του μυοκαρδίου η μαγνητική τομογραφία καρδιάς μπορεί να βοηθήσει στην πρώιμη διαφοροδιάγνωση υπερτασικής καρδιοπάθειας, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, αθλητικής καρδιάς, αμυλοείδωσης ή αθροιστικής νόσου όπως η νόσος Anderson-Fabry, ενώ σημαντική θέση στη διάγνωση αυτών των νοσημάτων έχουν νεότερες τεχνικές όπως το T1 και T2 mapping και η εκτίμηση του εξωκυττάριου όγκου. Σημαντικός είναι ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με καρδιακή σαρκοείδωση, όπου η παρουσία καθυστερημένης ενίσχυσης γαδοληνίου, συνήθως με μη ισχαιμική κατανομή στο βασικό προσθιοδιαφραγματικό και κατωτεροπλάγιο τοίχωμα, σχετίζεται με πτωχότερη πρόγνωση, υψηλότερο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου και υψηλότερο κίνδυνο εκφόρτισης απινιδωτή και τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη.
Τέλος, σε ότι αφορά στην εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς μπορεί να δώσει πληροφορίες για τις περιοχές με σημαντική ίνωση και να βοηθήσει στην επιλογή ασθενών που έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες ανταπόκρισης στη θεραπεία επανασυγχρονισμού. Από την άλλη πλευρά, οι νεότερες συσκευές και ηλεκτρόδια είναι πλέον συμβατά με τη μαγνητική τομογραφία και δεν αποτελούν αντένδειξη, ωστόσο προκαλούν artefacts που μπορεί να δυσχεράνουν την ερμηνεία της εξέτασης, ειδικά σε μαγνητικούς τομογράφους 3 Tesla.
Σάββας Λοΐζος
Επιμελητής Β’-ΣΤ’ Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ